Rak endometrium (trzonu macicy) – objawy, diagnostyka i leczenie

Jako ginekolog onkolog często słyszę pytanie: „Czy raka trzonu macicy można wykryć na czas?”. Zdecydowanie tak! Kluczem jest jednak zwrócenie uwagi na pierwsze, często bagatelizowane sygnały. Rak endometrium to najczęstszy nowotwór ginekologiczny, a mimo to wciąż zbyt wiele przypadków diagnozuje się późno. Pamiętaj: wczesne wykrycie dosłownie ratuje życie! W tym artykule wyjaśniam, na jakie objawy zwrócić uwagę, jak przebiega diagnostyka i na czym polega leczenie. To ważna wiedza dla każdej kobiety.

Co to jest rak trzonu macicy endometrium i jakie są jego typy ?

Rak trzonu macicy (rak endometrium) rozwija się w błonie śluzowej wyściełającej wnętrze macicy, zwanej endometrium. To właśnie komórki tej błony ulegają transformacji nowotworowej, prowadząc do powstania zmian złośliwych.

Trzon macicy to główna, największa część macicy w  jego wnętrzu znajduje się jama, pokryta endometrium, które w naturalnym cyklu miesiączkowym narasta i złuszcza się pod wpływem hormonów. U kobiet po menopauzie endometrium zazwyczaj staje się cienkie i nieaktywne – dlatego wszelkie krwawienia z pochwy po menopauzie powinny być traktowane jako potencjalny sygnał ostrzegawczy raka trzonu macicy.

Rak trzonu macicy dzieli się na dwa główne typy: typ 1 (endometrioidalny) oraz typ 2 (nieendometrioidalny). Typ 1 jest najczęściej przez nas diagnozowany i jest związany z nadmiarem estrogenów. Najczęściej wykrywamy go u kobiet z otyłością, cukrzycą czy zespołem policystycznych jajników. Charakteryzuje się wolniejszym przebiegiem i zazwyczaj daje dobre rokowania. Typ 2, choć rzadszy, ma znacznie bardziej agresywny charakter, nie jest zależny od hormonów, zazwyczaj wykrywamy go w bardziej zaawansowanym stadium. Do tej grupy należą m.in. rak surowiczy, jasnokomórkowy czy mieszany, które wymagają intensywniejszego leczenia.

Jakie są czynniki ryzyka raka endometrium?

W przypadku Typu 1, duże znaczenie ma gospodarka hormonalna, dlatego tak istotną kwestią jest wykonywanie systematycznie badania USG oraz cytologii. Sama wykonuje je przynajmniej raz w roku, ponieważ należę do grupy podwyższonego ryzyka.  O ile mechanizmy powstawania raka trzonu macicy nie są do końca znane, to zgodnie z literaturą fachową w 2 na 3 przypadków dotyczy on kobiet po menopauzie. Jest to ściśle związane ze zmianami w zakresie gospodarki hormonalnej, poziomem estrogenów. W przypadku młodszych kobiet stanowi on 25% przypadków, najczęściej w postaci dziedzicznej. Z tego powodu już w trakcie pierwszej wizyty u ginekologa - warto poinformować o występowaniu przerośniętego endometrium w rodzinie.

Poniżej wymieniłam wszystkie najczęstsze czynniki wpływające na zwiększenie ryzyka występowania nowotworu endometrium:

• bardzo wczesny wiek wystąpienia pierwszej miesiączki (aktualnie to 8-9 rok życia) ,
• kobiety po późnej menopauzie (między 60. a 70. rokiem życia),
• zaburzenia gospodarki hormonalnej 
• bezpłodność lub bezdzietność
• długotrwała terapia hormonalna (przyjmowanie estrogenu bez progesteronu np.HTZ)

• otyłość, nadwaga oraz nadciśnienie - co jest związane z wyższym stężeniem estrogenów we krwi
• PCOS - zespół policystycznych jajników
• choroby autoimmunologiczne cukrzyca i insulioporność
• nałogi (palenie papierosów, nadmierne spożywanie alkoholu)
• stosowanie tamoksyfenu - podczas leczenia raka piersi
• czynniki genetyczne – zespół Lyncha

Objawy raka endometrium

Pacjentki po menopauzie, które zgłaszają się do mnie z informacją, że ponownie pojawiła się u nich miesiączka, często nie są świadome, że może to być pierwszy objaw choroby nowotworowej. Rak trzonu macicy może dawać różnorodne objawy, które, choć z pozoru niewinne, powinny skłonić do wizyty u specjalisty. Z moich obserwacji wynika, że najczęściej zgłaszane są:

• nieprawidłowe krwawienia z dróg rodnych (szczególnie po menopauzie),
• plamienia między miesiączkami,
• krwawienie po stosunku płciowym
• wydzielina z pochwy (wodnista, różowa lub brązowa o nieprzyjemnym zapachu, gdy nie występuje infekcja)
• nagłe bóle podbrzusza nie związane z cyklem miesiączkowym

W późniejszych stadiach choroby zauważamy: wodobrzusze (powiększenie obwodu brzucha), utratę masy ciała i zmęczenie.

Jednak pamiętaj, że zmiana w cyklu, czy poszczególne objawy, nie zawsze oznaczają raka. Warto sprawdzać stan zdrowia w sposób regularny, ponieważ im wcześniej zostaną zdiagnozowane nieprawidłowości, tym mniej inwazyjny zostanie zastosowany plan leczenia.

Jak diagnozuje się raka trzonu macicy?

W przypadku podejrzenia raka trzonu macicy, na przykład z powodu nieprawidłowych krwawień, zalecam szereg badań diagnostycznych. Podstawowe procedury stosowane w tym celu to:

• USG transwaginalne TVUS  – najważniejsze badanie - lekarz na głowicę nanosi żel, następnie zakłada specjalną prezerwatywę i ponownie żel. Wprowadza część głowicy do wnętrza pochwy i ogląda budowę narządów rodnych wewnętrznych. Badanie trwa kilka minut.
• Biopsja endometrium – to zabieg ginekologiczny, w trakcie którego pobierany jest niewielki fragment wyściółki macicy. W trakcie wykonywania można odczuwać lekki dyskomfort, jednak obecnie w większości gabinetów wykonuje się go ze środkami przeciwbólowymi. Trwa zaledwie kilka minut.
• Łyżeczkowanie jamy macicy – najczęściej w znieczuleniu ogólnym (jeśli poprzednia biopsja jest niewystarczająca lub trudna do wykonania)
• Histeroskopia – polega na wprowadzeniu do pochwy specjalnego urządzenia, które z kolei umożliwia ocenę tkanek. W jej trakcie można usunąć drobne nieprawidłowości znajdujące się we wnętrzu macicy. Należy do zabiegu małoinwazyjnego, trwa kilka minut.

Jak leczy się raka trzonu macicy?

Leczenie raka trzony macicy jest uzależniona od typu molekularnego, jak i stopnia zaawansowania nowotworu. U dużej grupy pacjentek stosowane jest leczenie chirurgiczne. Jednak zanim zostanie podjęta decyzja, wykonuje się badania, które umożliwiają dobranie odpowiedniej terapii.

• Leczenie chirurgiczne - polega na wycięciu macicy wraz z jajnikami oraz jajowodami. Najczęściej wykonuje się je metodą laparoskopową. Jest to metoda stosowana w większości przypadków, bo aż prawie u 90% pacjentów.
• Radioterapia i chemioterapia – równolegle z leczeniem chirurgicznym stosuje się także radioterapię. Może ona stanowić leczenie o charakterze uzupełniającym, bądź też samodzielnym.
• Hormonoterapia - nowotworowa jest jedną z metod leczenia nowotworów wykorzystujących działanie farmakologiczne. W przeciwieństwie do chemioterapii, cechuje się mniejszą toksycznością oraz ograniczoną liczbą skutków ubocznych, co sprawia, że jest często lepiej tolerowana przez pacjentów. Leczenie to polega na ograniczaniu wzrostu nowotworów hormono zależnych, które dzięki temu rozwijają się wolniej lub ich progresja zostaje zahamowana. Mechanizm działania hormonoterapii opiera się na dostarczaniu hormonów do komórek za pośrednictwem krwi.  Odpowiednie zastosowanie hormonów może stymulować, zatrzymywać lub osłabiać procesy podziału komórek nowotworowych, wpływając na przebieg choroby.
• Immunoterapia - to metoda leczenia, która wspomaga układ odpornościowy chorego w rozpoznaniu i zniszczeniu komórek nowotworowych. Dzieli się na lokalną (oddziałującą na określoną część ciała) i całościową (obejmującą cały organizm, np. z wykorzystaniem interferonu-alfa). Może być niespecyficzna, stymulująca ogólną odporność, lub celowana, nakierowana na konkretny typ komórek, np. za pomocą przeciwciał monoklonalnych.
• Terapie celowane - wykorzystuje leki, które precyzyjnie atakują wybrane cechy lub miejsca komórek nowotworowych, bez znaczącego wpływu na zdrowe tkanki. Skuteczność takiej terapii zależy od wcześniejszego zidentyfikowania „celu” w komórkach nowotworu, co pozwala na blokadę jego funkcji i zmniejszenie rozwoju guza. Jej odpowiedź kliniczna jest widoczna tylko w guzach, które wykazują ekspresję określonego celu, co czyni tę metodę szczególnie efektywną, choć nie uniwersalną.

Ocena zaawansowania klinicznego (FIGO)

System klasyfikacji stopnia zaawansowania raka według FIGO (2014) opisuje rozwój nowotworów ginekologicznych, zwłaszcza raka jajnika, jajowodów oraz pierwotnego raka otrzewnej. Klasyfikacja ta umożliwia precyzyjne określenie zakresu choroby, co ma kluczowe znaczenie dla planowania leczenia.

Stopień I obejmuje nowotwory ograniczone do jajników lub jajowodów, z dalszym podziałem na IA (guz w jednym jajniku/jajowodzie, brak przerzutów), IB (guz w obu jajnikach/jajowodach) i IC (komórki nowotworowe obecne w płynie otrzewnowym lub uszkodzenie torebki guza).

Stopień II oznacza nowotwory rozprzestrzeniające się na struktury miednicy mniejszej, np. powierzchnię macicy lub inne narządy w obrębie miednicy.

Stopień III dotyczy nowotworów z przerzutami poza miednicą, w tym do otrzewnej lub węzłów chłonnych zaotrzewnowych. Klasyfikacja obejmuje różne rozmiary przerzutów, od mikroskopowych (IIIA2) po makroskopowe przekraczające 2 cm (IIIC).

Stopień IV obejmuje przerzuty odległe, np. do jamy opłucnowej (IVA) lub wątroby i innych narządów poza jamą brzuszną (IVB).

Dzięki tej klasyfikacji można ocenić zakres choroby, co pomaga w wyborze odpowiednich metod leczenia i przewidywaniu rokowań dla pacjentek. Istnieje również kwalifikacja TNM, która również określa stopień zawansowania choroby.

Rak trzonu macicy – gdzie daje przerzuty?

Gdy rak trzonu macicy rozwija się i przekracza granice samej macicy, może dawać przerzuty, czyli tworzyć nowe ogniska nowotworowe w innych częściach ciała. Proces ten może przebiegać na kilka sposobów:

1. Przez ciągłość (naciekanie miejscowe): Nowotwór może bezpośrednio wrastać w sąsiadujące struktury i narządy. Najczęściej obejmuje to szyjkę macicy, pochwę, jajowody i jajniki. W bardziej zaawansowanych stadiach może naciekać na pęcherz moczowy lub odbytnicę
2. Drogą limfatyczną: Komórki rakowe mogą przedostawać się do naczyń chłonnych i wędrować do pobliskich węzłów chłonnych – najpierw miednicznych (zlokalizowanych w miednicy), a następnie ewentualnie do węzłów okołoaortalnych (położonych wzdłuż głównej tętnicy brzusznej - aorty). Zajęcie węzłów chłonnych jest ważnym czynnikiem wpływającym na rokowanie i plan leczenia.
3. Drogą krwionośną: Komórki nowotworowe mogą dostać się do krwiobiegu i wraz z krwią przemieścić się do odległych narządów. Najczęstszymi miejscami przerzutów odległych raka trzonu macicy są płuca, wątroba, kości, a rzadziej mózg. Sporadycznie może dojść również do rozsiewu wewnątrz jamy otrzewnej.

Ocena stopnia zaawansowania nowotworu, w tym obecności i lokalizacji ewentualnych przerzutów, jest kluczowa dla zaplanowania odpowiedniego leczenia. Do tego celu wykorzystuje się szczegółowe badania diagnostyczne, w tym przede wszystkim badania obrazowe.

Badania obrazowe w ocenie zaawansowania

• Rezonans magnetyczny miednicy (MRI) – najlepsze do oceny głębokości naciekania w endometrium i zajęcia szyjki macicy.

• Tomografia komputerowa (TK) – stosowana w ocenie przerzutów do węzłów chłonnych i narządów jamy brzusznej.

• RTG klatki piersiowej lub TK klatki piersiowej – wykluczenie przerzutów do płuc.

Rokowania

Dziś, większość moich pacjentek, dzięki szybkiemu wykryciu i leczeniu - mogą mówić o sobie w czasie przeszłym "miałam raka trzonu macicy a rak to nie wyrok". Prognozy w przypadku raka błony śluzowej macicy, inaczej określanego rakiem endometrium, w znacznej mierze zależą od stopnia zaawansowania choroby w momencie diagnozy. Odkrycie nowotworu na wczesnym etapie rokuje dobrze – prawdopodobieństwo przeżycia pięciu lat wynosi nawet 80-90%. Jest to osiągalne dzięki specyficznym symptomom pojawiającym się na początku, które zwykle motywują pacjentki do szybkiego poddania się badaniom. W zaawansowanych stadiach choroby rokowania, niestety, są mniej pomyślne, a szanse na wyleczenie oscylują wokół 30-50%.

Kluczowe znaczenie dla polepszenia prognoz mają systematyczne badania ginekologiczne, także u pań po menopauzie. Wczesne zdiagnozowanie oraz natychmiastowe rozpoczęcie adekwatnej terapii znacząco podnoszą szanse na pomyślne leczenie i całkowite wyleczenie pacjentki. Należy też podkreślić istotę profilaktyki i świadomości czynników ryzyka, co może przyczynić się do redukcji liczby zachorowań i polepszenia efektów terapii.

Profilaktyka raka trzonu macicy – jak zmniejszyć ryzyko zachorowania?

Chociaż nie wszystkim przypadkom raka trzonu macicy można zapobiec, zwłaszcza tym uwarunkowanym genetycznie (jak w zespole Lyncha), istnieje wiele kroków, które można podjąć, aby znacząco zmniejszyć ryzyko zachorowania, szczególnie na najczęstszy, estrogenozależny typ nowotworu (Typ 1). Kluczowym elementem profilaktyki jest utrzymanie prawidłowej masy ciała przez całe życie. Nadwaga i otyłość są głównymi modyfikowalnymi czynnikami ryzyka, ponieważ tkanka tłuszczowa jest dodatkowym źródłem estrogenów, które mogą nadmiernie stymulować wzrost błony śluzowej macicy. Pomocna w kontroli wagi i ogólnie korzystna dla zdrowia jest regularna aktywność fizyczna. Ważna jest również zdrowa, zbilansowana dieta, bogata w warzywa, owoce i błonnik, a ograniczająca spożycie tłuszczów nasyconych i cukrów prostych. Kobiety stosujące po menopauzalną hormonalną terapię zastępczą powinny zawsze konsultować z lekarzem jej skład – przyjmowanie samego estrogenu (bez zrównoważenia go progesteronem) przy zachowanej macicy znacząco zwiększa ryzyko. Istotne jest również skuteczne leczenie i monitorowanie schorzeń mogących wpływać na gospodarkę hormonalną, takich jak cukrzyca czy zespół policystycznych jajników (PCOS). Choć nie jest to profilaktyka pierwotna (zapobieganie chorobie), to regularne wizyty u ginekologa i nieignorowanie niepokojących objawów (zwłaszcza nieprawidłowych krwawień po menopauzie lub między miesiączkami) są kluczowe dla wczesnego wykrycia ewentualnych zmian i skutecznego leczenia.

FAQ

Czy przerost endometrium jest groźny?

Sam przerost nie zawsze jest groźny, ale wymaga kontroli, gdyż niektóre jego formy (z atypią) są stanem przedrakowym. Dlatego każdą diagnozę przerostu endometrium należy skonsultować z lekarzem i podjąć odpowiednie leczenie lub obserwację.

Czy obfite miesiączki powinny skłonić mnie do wizyty u ginekologa?

Tak, każda nagła lub znacząca zmiana w obfitości miesiączek powinna być skonsultowana z ginekologiem. Może to być objaw różnych stanów, od niegroźnych zaburzeń po poważniejsze schorzenia wymagające diagnostyki.

Źródła:https://www.nfz.gov.pl/gfx/nfz/userfiles/_public/aktualnosci/aktualnosci_oddzialow/ulotka_nowotwory_ginekologiczne_cz._ii_rak_trzonu_macicy.pdf