Czerniak – kompletny przewodnik rozpoznawania i leczenia raka skóry

Każdego roku u około 2500-3000 osób w Polsce diagnozowany jest czerniak. Blisko połowa z tych przypadków to stadium zaawansowane lub rozsiane, które może obniżać rokowania pacjenta. Wczesne wykrycie czerniaka daje duże szanse na całkowite wyleczenie i zmniejsza ryzyko nawrotu choroby. Jak wygląda czerniak skóry? Jakie są jego charakterystyczne objawy? Czy czerniak boli? Gdzie najczęściej się pojawia? To tylko kilka z pytań zadawanych przez moich pacjentów.

Czym jest czerniak skóry?

Czerniak na skórze to zmiana o charakterze złośliwym, która stanowi około 2% ogólnej liczby zachorowań na nowotwory w Polsce. Bardziej szczegółowe statystyki nie są jednak optymistyczne – zachorowalność na ten rodzaj nowotworu wzrasta bowiem z każdym rokiem o 10%. To dlatego często podkreślam w rozmowie z pacjentami, jak ważne są badania profilaktyczne.

W tym miejscu warto zadać sobie pytanie: co to jest czerniak? To złośliwy nowotwór, który w większości przypadków spowodowany jest nadmierną ekspozycją skóry na szkodliwe promieniowanie światła słonecznego. Czerniak na twarzy czy plecach zazwyczaj rozwija się latami – wywołuje go krótkotrwały, ale intensywny kontakt z promieniowaniem. Nie bez znaczenia jest tu także genetyka, zwłaszcza mutacje występujące w chromosomach 1, 6, 7, 9 i 10. Do czynników ryzyka zaliczają się ponadto: liczne znamiona barwnikowe na skórze, skłonność do oparzeń słonecznych, ciężkie oparzenia słoneczne w dzieciństwie oraz immunosupresja.

Warto wiedzieć: u 4 na 10 pacjentów ze zdiagnozowanym czerniakiem, nowotwór rozwinął się na podłożu wcześniej istniejącej zmiany, na przykład „pieprzyka”. To dlatego należy obserwować tego typu zmiany. Konsultacji z lekarzem wymagają zmiany intensywnie rosnące, zmieniające swój wygląd, a także zmiany o nieregularnych brzegach, średnicy większej niż 6 mm czy też asymetryczne pod względem kształtu.

Czerniak to nie jedyna forma raka skóry. Terminem „nowotwór skóry” określa się różne rodzaje nowotworów. Pozostałe to: rak podstawnokomórkowy o przebiegu wieloletnim oraz rak płaskonabłonkowy skóry (dynamicznie postępujący). Obydwa mają pochodzenie nabłonkowe. Wyjątkiem jest właśnie czerniak, który nie wywodzi się z tkanki nabłonkowej.

Jak wygląda czerniak? Metoda ABCDE w ocenie znamion i pieprzyków

Rozpoznanie czerniaka opieram przede wszystkim na wywiadzie chorobowym oraz badaniu przedmiotowym. Powszechnie stosuje się w tym celu metodę ABCDE, która została opracowana przez Amerykańskie Towarzystwo Onkologiczne. Wspomniany algorytm dotyczy niepokojących objawów czerniaka i analizuje następujące cechy:

• A – asymetryczny kształt znamienia barwnikowego.
• B – nieregularne lub niewyraźne brzegi zmiany.
• C – niejednolite zabarwienie (utrata barwnika lub czarno zabarwione punktowe ognisko).
• D – średnica zmiany (6mm i więcej).
• E – uniesienie zmiany i jej nierówna powierzchnia.
  W momencie, gdy wystąpią przynajmniej trzy ze wspomnianych cech, istnieje duże prawdopodobieństwo, że zmiana skórna to czerniak. Muszę jednak wspomnieć, że podobny obraz kliniczny mogą dawać także inne zmiany, w tym m.in.: mięsak Kaposiego, rak kolczystokomórkowy, włókniak twardy czy brodawki łojotokowe.

Objawy czerniaka – co powinno Cię zaniepokoić?

Rak skóry czerniak daje charakterystyczne objawy w formie zmian skórnych, które charakteryzują się nieregularnym kształtem, nierównymi brzegami, a także nierównomiernym kolorytem. Zmiana zwiastująca czerniaka ma najczęściej wielkość co najmniej 6 mm. Wielu pacjentów skarży się dodatkowo na świąd, krwawienie lub owrzodzenie. Jednym z pierwszych objawów są także powiększone węzły chłonne w okolicy, w której rozwinął się nowotwór.

Czerniak może dawać również bardziej nietypowe objawy – ich pojawienie się jest związane z rodzajem nowotworu oraz miejscem jego występowania. I tak na przykład, jednym z bardziej nietypowych symptomów są wrzodziejące zmiany na podeszwach stóp lub na dłoniach. To objaw charakterystyczny dla czerniaka akralnego (ALM). Ten rodzaj nowotworu stanowi około 5% przypadków. Czerniak złośliwy z kolei, często daje przerzuty (zarówno miejscowe, jak i odległe) do kości, płuc, mózgu.

Warto wiedzieć: Czy czerniak boli? To jedno z częściej zadawanych przez pacjentów pytań. We wczesnych stadiach choroby nie występują dolegliwości bólowe. Zamiast tego pacjenci skarżą się często na świąd w obrębie zmiany. Zdarza się, że ból pojawia się w późniejszych fazach, na przykład gdy pojawiają się przerzuty.

Jakie są rodzaje czerniaka?

Czerniak może przyjmować wiele różnych postaci i rozwijać się w różnych miejscach na ciele. Co ciekawe, nowotwór ten pojawia się także w miejscach, które nie są narażone na promieniowanie słoneczne. Mówimy wtedy o czerniaku ukrytym, występującym między palcami u stóp, na skórze głowy, w jamie ustnej czy na narządach płciowych. Do tej grupy zalicza się także czerniak pod paznokciem. Występuje on dość rzadko – najczęściej u osób pochodzenia azjatyckiego, a także osób o ciemnej pigmentacji skóry. Inne rodzaje czerniaka to: czerniak jasny, czerniak łagodny oraz czerniak guzkowy.

Czerniak jasny

Czerniak jasny, czyli czerniak bezbarwnikowy (AM) to jedna z najcięższych form nowotworu skóry. Jego objawy są trudne do zauważenia – głównie z uwagi na fakt, iż zmiana nie wytwarza barwnika. Pierwszym i zarazem najbardziej charakterystycznym symptomem jest w tym przypadku różowoczerwona zmiana o wyglądzie grudki, która się powiększa. Schorzenie to dotyka około 2% pacjentów chorujących na nowotwory skóry.

Czerniak łagodny

To zmiana skórna, która powstaje z komórek melanocytowych (są one odpowiedzialne za produkcję melaniny w skórze). Nie wykazuje ona jednak tendencji do przerzutów, co odróżnia ją od czerniaka złośliwego. Nie należy jej jednak bagatelizować, ponieważ w niektórych przypadkach może przekształcić się w zmianę o charakterze złośliwym. Charakterystyczne objawy czerniaka łagodnego to m.in.: brązowa lub cielista barwa zmiany, owalny kształt, niewielki rozmiar oraz gładka powierzchnia.

Czerniak guzkowy

Czerniak guzkowy (NM)  stanowi około 10-30% ogólnej liczby przypadków. Najczęściej rozwija się ze znamion barwnikowych obecnych na skórze. Nowotwór przybiera wygląd ciemnych guzków, których średnica nie przekracza 2 cm. Zdarza się, że zmiany krwawią lub wrzodzieją. Choroba ma szybki przebieg. Najczęściej występuje u osób w podeszłym wieku, które przez wiele lat narażone były na szkodliwe działanie promieniowania UV. Czerniak guzkowy pojawia się zazwyczaj w obrębie szyi i twarzy.

Diagnostyka czerniaka – droga od podejrzenia do diagnozy

Jak wspomniałam na początku, wczesna diagnostyka w przypadku czerniaka jest niezwykle ważna, ponieważ pozwala wykryć niepokojące zmiany na początkowym etapie. Poza metodą ABCDE, która służy do wstępnego określenia charakteru zmian na skórze, stosuje się w medycynie także inne badania. Jednym z nich jest dermatoskopia. Badanie wykonuje lekarz dermatolog przy użyciu dermatoskopu lub wideodermatoskopu. Pozwala ono wykluczyć zmiany pochodzenia naczyniowego, brodawki łojotokowe, a także barwnikowego raka podstawnokomórkowego. W celu postawienia diagnozy lekarz może zlecić także:

• Laserową mikroskopię konfokalną – badanie pozwala ocenić kształt komórek barwnikowych oraz morfologię brodawek skórnych.
• Badanie cytologiczne  – wymaz z owrzodzenia.Zdjęcie klatki piersiowej AP i boczne  – pozwala wykryć lub wykluczyć przerzuty do płuc.
• Biopsja – wycinek podejrzanej zmiany skórnej i jego analiza pod mikroskopem służą między innymi ocenie stopnia zaawansowania nowotworu.
• Badania dodatkowe, takie jak morfologia, próby wątrobowe oraz badanie ultrasonograficzne USG jamy brzusznej i węzłów chłonnych.

W leczeniu czerniaka jednym z najważniejszych badań jest badanie histopatologiczne, które wykonuje się po usunięciu zmiany. Pozwala ono potwierdzić rozpoznanie oraz określić cechy zmiany, które mają istotny wpływ na dalsze leczenie. Drugim badaniem wykonywanych po usunięciu zmiany jest biopsja węzła wartowniczego. Procedura umożliwia ocenę węzła chłonnego, do którego spływa chłonka z miejsca wystąpienia czerniaka. Dzięki temu badaniu można stwierdzić, czy występują przerzuty lokalne.

Leczenie czerniaka – dostępne metody terapeutyczne

Wybór konkretnej metody leczenia czerniaka uzależniony jest w głównej mierze od stopnia zaawansowania choroby. W czerniakach o charakterze miejscowym, czyli we wczesnym stadium choroby stosowane jest leczenie chirurgiczne. Zabieg polega na wycięciu nowotworu wraz z marginesem zdrowej tkanki. W dalszych stadiach lekarz może podjąć decyzję o dodatkowym usunięciu węzłów chłonnych. Chirurgiczne usunięcie czerniaka ma na celu nie tylko usunięcie nowotworu, ale również minimalizowanie ryzyka nawrotu choroby oraz wystąpienia przerzutów.

Część pacjentów wymaga dalszego leczenia systemowego. Dotyczy to osób z przerzutami do węzłów chłonnych (III stadium). W ich przypadku po leczeniu chirurgicznym następuje leczenie uzupełniające, które może obejmować:

• Leczenie celowane (farmakoterapia) – inhibitory BRAF i MEK stosowane w tej fazie leczenia mają za zadanie zmniejszać i spowalniać wzrost czerniaka w stadium rozsiewu lub czerniaka, którego nie można całkowicie usunąć.
• Immunoterapię – ta metoda wykorzystuje układ odpornościowy do zabijania komórek nowotworowych. W tym celu wstrzykuje się do żyły pacjenta lub pacjentki inhibitory punktu kontrolnego, które spowalniają odpowiedź immunologiczną organizmu, chroniąc przy tym zdrowe komórki.
• Chemioterapię – leki chemioterapeutyczne zabijają szybko rosnące komórki w całym ciele (zarówno te rakowe, jak i zdrowe). Są podawane pacjentowi najczęściej metodą iniekcji, bezpośrednio do żyły. Metoda ta jest często zastępowana leczeniem celowanym i immunoterapią ze względu na to, że dają one mniej skutków ubocznych.

Rokowania w czerniaku – od czego zależy skuteczność leczenia?

Staram się nieustannie powtarzać moim pacjentom, że wczesne rozpoznanie czerniaka daje większe szanse na jego wyleczenie. Im zmiana jest bardziej zaawansowana, większa i głębiej naciekająca, tym rokowania są niestety gorsze. Warto w tym miejscu zaznaczyć, że wskaźniki 5-letnich przeżyć wynoszą we wczesnych stadiach czerniaka 70-95%.  

Najważniejszym czynnikiem wpływającym na przebieg choroby i rokowania jest stopień zaawansowania choroby w momencie jej rozpoznania. Pozostałe czynniki wpływające na przebieg choroby to m.in.:

• rodzaj czerniaka,
• głębokość nacieku (im cieńsza zmiana, tym lepsze rokowania),
• obecność owrzodzenia,
• klasyfikacja TNM (stopień zaawansowania czerniaka obejmujący przerzuty na węzły chłonne i przerzuty odległe),

indeks mitotyczny (czerniaki o indeksie ≥1/mm2 charakteryzuje większe ryzyko wystąpienia przerzutów).

Pamiętaj! Rokowania to czysta statystyka – każdy organizm jest inny i dlatego nigdy nie należy wychodzić z założenia, że zaawansowana choroba to brak szans na wyleczenie. Choć są one mniejsze, to wciąż istnieją.

Profilaktyka czerniaka – jak chronić swoją skórę?

Podstawą w profilaktyce zarówno czerniaka, jak i innych nowotworów skóry, jest bezpieczne korzystanie ze słońca. Przede wszystkim unikaj ekspozycji na promieniowanie UV w południe — jego promieniowanie najsilniej oddziałuje w godzinach 11:00-15:00. Przez cały rok stosuj kremy z wysokim filtrem UV (co najmniej 30 SPF). Produkt aplikuj także w dni pochmurne i zimą. Staraj się unikać solarium, które również emituje promieniowanie UV i zwiększa ryzyko raka skóry.

Niezależnie od tego, ile masz lat, pamiętaj o samobadaniu swojej skóry. Sprawdzaj też zmiany, które posiadasz od lat, takie jak pieprzyki, piegi czy znamiona. Jeśli coś Cię zaniepokoi lub zaobserwujesz inne objawy, to umów się na konsultację dermatologiczną. Pamiętaj! Wczesne wykrycie choroby zwiększa Twoje szanse na powrót do zdrowia.